Retour sur incident : Pannes de trains consécutives le 19 mars 2019

Il y a 2 jours, plusieurs incidents consécutifs ont entraîné une situation perturbée de grande ampleur sur les groupes 4 et 6 du réseau, c’est à dire sur les branches en provenance et à destination d’Ermont Eaubonne (aussi appelée J4), de Mantes la Jolie via Conflans Sainte Honorine et de Gisors (ces deux branches sont également appelées J6).

(Nous parlerons souvent des groupes de voies de circulation dans ce billet : n’hésitez pas à consulter ce tableau ou à relire ce billet pour mieux comprendre le plan du réseau).

Ces incidents, combinés, ont eu des conséquences sur plus d’une cinquantaine de trains et donc, sur les conditions de transports d’environ 25 000 clients, parmi lesquels certains d’entre vous.

Vous avez énormément réagi, notamment sur le fil Twitter de la ligne J.

Plusieurs aspects de la gestion de crise ont été pointés dans vos retours, notamment les incohérences ponctuelles des informations données en gare ou sur l’appli et le manque de réactivité des réponses. Tous ces retours ont été collectés et partagés et donneront lieu à des actions correctives.

Je vais essayer, dans ce billet, de vous décrypter le déroulement des événements.

Tout d’abord, il faut comprendre que 3 facteurs expliquent l’ampleur et la durée de la crise :

• le concours de circonstances : c’est à dire la survenue de plusieurs incidents isolés (en l’occurrence des problèmes sur les trains) déclenchés les uns après les autres
• la localisation : chacun de ces incidents était situé sur des points de convergence du réseau. Le premier à Argenteuil, point de convergence entre le groupe 4 (vers Ermont Eaubonne) et le groupe 6 (vers Mantes la jolie via Conflans Sainte-Honorine ou vers Gisors). Le second à Paris Saint-Lazare (point de départ et d’arrivée de tous les trains du réseau). Le dernier à Pont Cardinet, point de convergence des lignes L et J, tous groupes de voies confondus (mais dans sur ce dernier incident, seul la ligne J était impactée).
• Le moment : ces événements se sont produits pendant la pointe du matin entre 7h et 9h30, c’est à dire au moment où les circulations vers Paris sont les plus nombreuses.

Les faits :

Bien que ces 3 incidents soient totalement indépendants, ils ont tous pour origine un problème qui touche le matériel roulant (c’est à dire le train). Cette convergence est assez rare pour être soulignée, ce que vous n’avez pas manqué de faire sur Twitter !

Faisons un focus sur chacun de ces incidents :

1er incident : 7h16 aux abords de la gare d’Argenteuil.

Choc anormal ressenti (jet de projectile sur le train) par le conducteur du train PACA au départ de Pontoise vers Paris à 6h44. 

Le conducteur a tout d’abord cru avoir roulé sur un objet sur la voie. Dans un pareil cas, le guide de procédure du conducteur prévoit qu’il doit procéder à une série de vérifications sur le train pour s’assurer qu’aucun organe sensible, comme le système de freinage, n’a été détérioré. Le conducteur doit également vérifier sur la voie la présence éventuelle de l’objet à l’origine du choc ressenti qui peut être dangereux pour les circulations suivantes.

Cela suppose d’aviser ses interlocuteurs opérationnels de la situation, de procéder aux vérifications utiles (sur une portion de voie qui peut parfois atteindre plusieurs kilomètres), de revenir à sa cabine pour transmettre ses constatations et attendre les instructions opérationnelles avant, éventuellement, de se remettre en marche. Ces opérations de vérification peuvent donc prendre un certain temps en fonction de la gravité du choc et des décisions à appliquer. Chacune des phases d’intervention du conducteur peut être décomposée, par exemple avant de descendre sur les voies, il doit obligatoirement prendre les précautions de sécurité nécessaires pour les circulations et pour lui même. Dans cette optique, il doit s’assurer, avant de sortir de sa cabine, que la circulation des trains est arrêtée sur les voies qui jouxtent celle de son train. Cela suppose donc une action de la part du poste d’aiguillage pour interrompre ou modifier les circulations sur le tronçon concerné.

La longueur des interventions est souvent mal perçue par les clients impactés comme le montre ce tweet :

(consultez également la conversation entre ce twittos et un conducteur qui cherche, comme c’est souvent le cas dans ce genre de situation, à expliquer la procédure sur Twitter)

Cela peut sembler normal car, en situation perturbée, la priorité du commandement opérationnel est de trouver les solutions qui permettront aux clients de se rendre à leur destination et de revenir à une situation normale aussi vite que possible. La communication est donc axée sur l’Information Voyageur et non sur la pédagogie qui repose davantage sur le blog. La complexité du transport ferroviaire justifie cependant ces temps d’intervention : ils sont irrépressibles car la sécurité prévaut dans toutes les situations.

Cet incident particulier a duré, en tout et pour tout 42 min :

7h16 : le conducteur ressent un choc anormal en ligne entre les gares du Val d’Argenteuil et d’Argenteuil. Il avise immédiatement son poste de commandement.

7h18 : Le train stationne à la gare d’Argenteuil, sur la voie 2 du groupe 6. A cet endroit, l’incident entraîne l’interruption des circulations sur le groupe 6 car il est désormais impossible de recevoir les trains sur le quai occupé et la protection des voies suppose l’interruption des circulations sur les voies d’à côté. Les procédures sécuritaires sont déjà enclenchées.

7h28 : le conducteur sort vérifier sa rame et les voies. Il constatera plus tard que le pare-brise de la rame de queue et très endommagé. Ces dommages confirment l’acte de malveillance, à savoir un jet de projectile au passage du train.

7h58 : les constatations sont partagées. Le conducteur reçoit l’ordre de repartir.

Pendant ce laps de temps, du fait de l’impossibilité de faire circuler les trains jusqu’à la gare d’Argenteuil, les décisions opérationnelles ont été prises :

• Supprimer toutes les missions au départ de Paris jusqu’à Conflans Sainte Honorine.
• Limiter les trains venant de Mantes la Jolie à Conflans Sainte-Honorine de manière à pouvoir « retourner » ces trains (les faire repartir dans l’autre sens). Cette décision a notamment permis aux voyageurs d’atteindre la gare de Conflans Fin d’Oise où ils ont pu poursuivre leur trajet vers Paris par le RER A ou par la ligne L.

2nd incident : 8h05 voie 11 de Paris Saint-Lazare.

Signal d’anomalie du système de freinage déclenché presque immédiatement après le départ du train EAPE de 8h03 vers Ermont Eaubonne.

Juste après la mise en mouvement du train, un signal d’anomalie se déclenche et indique que le frein d’immobilisation de la rame n’est pas desserré. Il s’agit d’un défaut important, le conducteur arrête donc immédiatement le train constitué de 2 rames Z50 (ou rames Francilien). Après son arrêt, la rame de queue est à quai mais une grande partie de la rame de tête se retrouve hors quai. Ici encore, cette position particulière du train entraîne des conséquences contraignantes pour l’exploitation du réseau car, au départ de Paris Saint-Lazare, une fois engagé hors du quai, le train « occupe » toute la zone du groupe sur lequel il circule. Dans le cas de cet incident, l’immobilisation du train à cet endroit a entraîné l’interruption des circulations sur le groupe 4 dans les 2 sens de circulation.

Le conducteur a dû vérifier directement sur son train l’état du défaut signalé ce qui a nécessité, vous l’aurez compris, la mise en place des procédures de sécurité décrites plus haut ainsi que le recours à plusieurs acteurs de la chaîne opérationnelle tels que le Chef d’Incident Local (CIL) qui a notamment supervisé l’évacuation de la rame de queue restée à quai, ou le Pôle d’Appui Conduite (PAC) qui est un interlocuteur d’assistance privilégié du conducteur lorsqu’il rencontre un problème.

Cet incident particulier a duré, en tout et pour tout 40 min :

8h05 : le conducteur détecte le défaut probable du frein d’immobilisation. Il arrête son train immédiatement. Le train étant arrêté avec une partie hors quai, cela entraîne l’interruption des circulations sur le groupe 4 en provenance et à destination d’Ermont Eaubonne.

8h16 : après avoir posé les protections nécessaires, le conducteur vérifie son train.

8h35 : La rame de queue, qui est à quai, est évacuée. Le conducteur fait appel au PAC car il n’a constaté aucun défaut sur son train. Il conclut qu’il s’agit d’un défaut du signal.

8h45 : le train est de retour à quai.

3ème incident : 9h32 aux abords de la gare du Pont Cardinet.

Suspicion d’anomalie de fuite d’air sur le système de freinage après le départ du train TOCA au départ de Paris Saint-Lazare vers Pontoise à 9h27.

Ici encore, c’est le signal d’une anomalie qui est à l’origine de cet incident. La fuite d’air du système de freinage est un défaut critique car, comme l’expliquait Cédric dans ce billet, l’air permet au train de desserrer le frein continu et automatique, et donc, de circuler. Une fuite d’air signifie donc l’immobilisation du train en question. Comme pour le second incident, la position du train est problématique car une partie est engagée hors du quai en gare du Pont Cardinet. Cette gare est à proximité de la gare de Paris Saint-Lazare et tous les groupes de voies y convergent. Le train est situé sur la voie 1 du groupe 6 ce qui entraîne, vous l’avez compris, l’interruption des circulations sur le groupe 6.

Après avoir procédé aux vérifications d’usage décrites plus haut, le conducteur a identifié l’origine du défaut, à savoir l’enclenchement accidentel du système d’immobilisation d’urgence. Il s’en est d’ailleurs confié sur Twitter (toute la conversation en suivant ce lien) :

Cet incident particulier a duré, en tout et pour tout 47 min :

9h32 : le conducteur détecte le défaut du système de freinage.

9h50 : après avoir posé les protections nécessaires, le conducteur vérifie son train.

10h13 : le défaut est identifié : le système d’immobilisation d’urgence est enclenché

10h19 : le conducteur peut reprendre sa marche.

La difficulté principale lors de cet incident :

Pour faire face aux situations imprévues et organiser aussi rapidement que possible les circulations dans un mode dégradé, des scénarios sont prévus et appliqués dès qu’un incident survient. Un élément essentiel de ces scénarios réside dans la réception des trains dans les gares de manière à permettre la circulation des trains, le désengorgement du réseau et l’évacuation de l’affluence des voyageurs.

Par exemple, dans le cas d’un incident sur le groupe 6, il est prévu de faire autant que possible, de la place sur les voies du groupe 4 de manière à réceptionner les trains du groupe 6 qui ont été ralentis ou bloqués pendant un certain temps sur leurs parcours. A l’inverse, en cas d’immobilisation du groupe 4, c’est sur les voies du groupe 6 que l’on cherche à faire de la place pour réceptionner les trains du groupe 4 impactés. Il est, de plus, prévu dans certains cas de supprimer un train sur 2 pour fluidifier la circulation des trains en difficultés et faire arriver un maximum de voyageurs à destination. En parallèle, les itinéraires alternatifs sont conseillés aux clients bloqués sur leur parcours.

Dans le cas exceptionnel de mardi matin, la circulation sur les voies du groupe 4 et sur celles du groupe 6 a été interrompue en même temps. Cela a conduit à la paralysie du réseau : les voies d’arrivées et de départ de ces groupes ont vite été sur-occupées.

C’est précisément cette situation de sur-incident qui a conduit à 2 points d’insatisfaction majeure pour vous : la prolongation du délai de retour à la normale et la confusion dans les informations délivrées sur les canaux d’Information Voyageur : en gare, à bord ou sur vos canaux digitaux que sont le site Transilien, l’application SNCF et le fil Twitter.

Une fois dit, cela ne règle rien et j’en suis tout à fait conscient. Cependant tous ces points sont collectés, transmis, analysés et voués à être traduits par des améliorations concrètes si une situation analogue se reproduit.

Avant de pouvoir vous livrer ces actions concrètes, je compte rapidement vous proposer un billet sur les scénarios prévus pour gérer les incidents. Ce billet aura 2 buts :

• vous partager le fruit des retours d’expérience que vous nous faites régulièrement pour améliorer votre prise en charge lors de ces situations imprévues
• recueillir vos remarques sur ces scénarios pour, pourquoi pas, les améliorer encore davantage.

Le sujet de ce billet n’est pas des plus positifs ! J’espère tout de même qu’il aura répondu à vos interrogations.

On poursuit la conversation dans les commentaires.

A vos contributions !